二十年最让人印象深刻的十四个抗肿瘤药物

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2018-06-22 14:44:11

二十年上市了那么多抗肿瘤药物,有没有那些让你眼前一亮的抗肿瘤药物呢?

下面就盘点下近二十年来让我影响深刻的抗肿瘤药物,下面按照时间顺序,根据销售情况、研发难度、临床疗效、创新性等维度,给出相应的星数和点评。由于知识面有限,挂一漏万之处望读者多多指教。

第一个CAR-T疗法

Tisagenlecleucel(Kymriah)

公司:Novartis

推荐系数:☆☆☆☆☆

2017年8月,Novartis的Kymriah,第一个上市的CAR-T疗法,被FDA批准用于B细胞急性淋巴细胞白血病的治疗。同年11月KitePharma/GileadSciences共同合作研发的第二款CAR-T疗法,也被FDA批准用于大B细胞淋巴瘤的治疗。

CAR-T疗法通过在T细胞表面表达嵌合抗原受体(chimericantigenreceptor,CAR),改变淋巴细胞的特异性和功能。CAR-T疗法在临床上的成功使用不但需要一个强有力的CAR,还需要一个合适的靶点。由于CAR-T疗法的高灵敏度,和传统抗体药物相比,其靶向/脱靶毒性会导致更为严重的毒副作用,因此,CAR-T治疗的靶点需要寻找更为严格的肿瘤特异性抗原作为靶点。这个靶点最好在所有肿瘤细胞表面表达,但是至少不在重要的正常细胞中表达。

CD19因为在大多白血病和淋巴瘤的肿瘤细胞表面表达而成为一个有潜力的靶点。靶向CD19的CAR在治疗B细胞癌变导致的血癌方面已经表现出良好的疗效。

17年批准上市的两款疗法都是CD19CAR-T疗法,它们在都临床试验上表现了非常高的完全缓解率,对ALL的效果尤其出色,这也是它成为瞩目焦点的原因。

但是CAR-T疗法在扩展市场也遇到了一些不小的问题:

①CAR-T治疗还会引起一些附带损害,例如抗CD19的CAR-T细胞攻击损伤正常B细胞,甚至可导致B细胞耗竭。不过靶向CD19虽然会造成B细胞发育不良,但是短期内患者可以耐受。

②治疗实体瘤方面,目前发现的新靶点还存在不同的缺陷。ROR1、间皮素或前列腺特异性膜抗原等都在部分健康组织中表达。基于治疗窗口和组合抗原识别的靶向策略也有望可以解决这个缺陷。

③肿瘤的微环境有时候会抑制T细胞发挥杀伤功能,联合PD-1、IDO、BTK抑制剂……共同治疗肿瘤也是未来的一个潮流。

④目前CAR-T疗法使用的都是自体细胞,主要是为了防止注入的T细胞攻击宿主或者宿主排斥T细胞疗法。但是使用自体细胞不可避免地带来生产流程上的困难和不同患者之间的疗效差异性。同种异体细胞来源或者其他途径,一方面避免免疫排斥问题,同时降低它的成本,这也是推向市场至关重要的因素。

即使它存在上述的这些问题,依旧挡不住市场上蓬勃的发展。它象征未来的治疗方法,真正可以治愈肿瘤,路漫漫其修远兮,一切问题都留给时间去验证吧!

点评:无数的黑粉面露嘲讽之意,耐可乘流上青天,对呀!你这牛掰,咋不上天了。

Kymriah只是微微一笑,燕雀安知鸿鹄之志哉,等我扶摇直上九万里的时候,就献出你们的膝盖吧!

第一个Bcl-2抑制剂

Venetoclax(Venclexta)

公司:AbbVie

推荐系数:☆☆☆

2016年首个靶向抑制剂Venetoclax才在美国上市,用于治疗染色体17p缺失的慢淋白血病,是第一个蛋白蛋白相互作用(PPI)抑制剂。Venetoclax通过抑制Bcl-2蛋白(防止细胞启动“自杀程序”的蛋白),可以阻止癌细胞的细胞凋亡逃逸过程,达到杀伤肿瘤的作用。该药物曾获得FDA颁发的优先审评资格、突破性疗法认定、加速批准和孤儿药资格。

Bcl-2靶点成药性难度之高:Bcl-2位于线粒体膜上,由于线粒体细胞具有双膜,药物需先通过细胞膜进入细胞后再作用于线粒体膜上;Bcl-2靶点的作用机制是PPI(protein-proteininteraction),不同于一般的小分子蛋白激酶抑制剂,它的IC50往往需要到达Pmol级别才可以产生拮抗作用;Bcl-2靶点结合口袋相对较大,大约有13~15个氨基酸。

点评:面对其他肿瘤药物的百般刁难,Venetoclax满是不屑:我能上榜,你们心里没数么!不信你们去问PD-1,为什么到现在还没有出小分子抑制剂。

第一个CDK4/6抑制剂

Palbociclib(Ibrance)

公司:Pfizer

推荐系数:☆☆☆☆☆

2015年美国食品与药品管理局(FDA)批准了第一个CDK4/6抑制剂Ibrance(palbociclib)联合来曲唑作为内分泌治疗为基础的初始方案用于治疗ER /HER2-绝经后晚期乳腺癌。

细胞周期的失调是肿瘤生长和转移的典型标志之一,CDK4/6是细胞周期的关键调节因素,其能够触发细胞周期进展。Ibrance可以抑制细胞周期素依赖性激酶(CDKs)4/6,通过阻断细胞从细胞周期G1进入S期的进展,抑制肿瘤细胞增殖过程。

点评:当年李白投简历被拒打脸后,心中满是怒火,写下了两句诗怼了回去:宣父犹能畏后生,丈夫未可轻年少。今天我只想对那些曾经冷漠的人说:昨天你对我爱搭不理,明天我让你高攀不起!

前两个PD-1/PD-L1单抗

Nivolumab(Opdivo)和Pembrolizumab(Keytruda)

公司:BMS和MSD

推荐系数:☆☆☆☆☆☆

PD-1/PD-L1免疫疗法是当前备受瞩目的新一类抗癌免疫疗法,旨在利用人体自身的免疫系统抵御癌症,通过阻断PD-1/PD-L1信号通路,恢复T细胞对于癌细胞的杀伤作用,具有治疗多种类型肿瘤的潜力,有望实质性改善患者总生存期。

2025年此免疫疗法药物全球市场规模有望达到近600亿美元,约占据肿瘤治疗的半壁江山,其中PD-1/PD-L1单抗市场规模预计约465亿美元。

Opdivo和Keytruda可谓是一对欢喜冤家:2014年7月,Opdivo就率先在日本获批用于治疗晚期黑色素瘤,在落后于Keytruda时实现弯道超车,成为全球首个批准上市的PD-1抑制剂,12月份在美国上市。Keytruda于2014年9月在美国上市,两者都是用于晚期黑色素瘤的治疗。由于临床上非常好的疗效,两者市场上的较量也开始进入了水深火热的地步。

2016年10月,随着Keytruda被FDA批准进入非小细胞肺癌一线用药,MSD再下一城。自此,Keytruda成为第一个也是目前唯一一个治疗非小细胞肺癌一线用药的PD-1单抗。

2017年5月这一个月内连续拿下三个适应症(2017年5月被批准于一线非鳞非小细胞肺癌,15年10号是非小细胞肺癌的二线用药),成为目前获得适应症批文最多的肿瘤免疫治疗药物(9个比Opdivo的8个多一个)。

凭借生物标志物的筛查,把PD-L1及高度微卫星不稳定性(MSI-H)作为患者分类的明确依据,加快临床试验的进程,获得了更快的获批速度。其中,Keytruda在2017/5/23被FDA批准用于治疗(MSI-H)或者错配修复缺陷(dMMR)的实体瘤患者,成为首款不是基于肿瘤发病位置而是基于肿瘤标记物的癌症治疗方法,在癌症史上具有划时代的意义。

点评:最佳年度撕逼大戏。

一伙肿瘤大佬在Opdivo和Keytruda耳边轻声细语:未来是你们的。Opdivo和Keytruda不免心中一阵窃喜,不过随即反应过来:这句话好耳熟呀。不对,我书读的多,你们可别唬我呀!我们可是看过NBA的男人好吧。

第一个PARR抑制剂

Olaparib(Lynparza)

公司:AstraZeneca

推荐系数:☆☆

2014年12月,FDA批准了首款PARP抑制剂奥拉帕尼用于BRCA突变的卵巢癌的治疗。PARP全称聚腺苷二磷酸核糖聚合酶,能够对单链DNA进行修复。PARP抑制剂抑制肿瘤细胞DNA损伤修复、促进肿瘤细胞发生凋亡,从而增强放疗以及烷化剂和铂类药物化疗的疗效。

同时,它也是第一个成功利用合成致死概念获得批准上市的抗癌药物。携带BRCA1或BRCA2种系基因突变的癌症患者体内的肿瘤携带着特定的DNA修复缺陷,因此对同样能阻碍DNA修复的PARP抑制剂尤其敏感。肿瘤内的DNA错误就会越积越多,最终导致肿瘤的死亡。由于这一特性,PARP抑制剂的疗效有望拓展到其它携带着同样DNA修复缺陷的肿瘤。为此,对PARP抑制剂的研发已经成为抗癌领域的一个热点。

现在,FDA一共批准了三个PARP抑制剂,除奥拉帕尼外还包括16年ClovisOncology公司的Rucaparib和17年Tesaro公司的Niraparib。

点评:地下嘘声四起,显然对于它在这个位置很不满意。奥拉帕尼微微一笑:我不杀伯仁,伯仁却因为我死。还有这种说合成致死的操作呀,服!

第一个BTK抑制剂

Ibrutinib(Imbruvica)

公司:Pharmacyclics

推荐系数:☆☆☆☆☆

依鲁替尼是第一个上市的BTK抑制剂,2013年11月被FDA批准,目前已上市适应症包括慢性淋巴细胞白血病、小淋巴细胞性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、Waldenstr?m巨球蛋白血症。

2015年Pharmacyclics被Abbive收购,依鲁替尼成为Abbive血液类癌症管线里的头牌。2016年依鲁替尼全球销售额超过30亿美元,是全球最畅销的白血病药物,预计2022年可以进入肿瘤药物排行榜的第五位置,年销售额达到70亿美元。

BTK抑制剂类小分子靶向药物特异性非常好,在B细胞类恶性肿瘤及一些B细胞免疫类疾病的治疗显现出非常好的趋势。

2017年最近批准的Acalabrutinib是一种高度选择性、不可逆的、第二代BTK抑制剂,能更有选择性地阻断BTK通路,同时不破坏其它对血小板和免疫功能重要的分子通路,从而避免或者降低和癌症疗法相关副作用的产生,预测年销售额可以达到10亿美元。

点评:出来混,全靠一个字-准!

第一个抗体偶联(ADC)药物

Brentuximabvedotin(Adcetris)

公司:SeattleGenetics

推荐系数:☆☆☆☆

Brentuximabvedotin是一种CD30靶向的抗体偶联药物(ADC),于2011年被FDA批准用于霍奇金淋巴瘤和系统性间变性大细胞淋巴瘤的治疗。Brentuximabvedotin可特异性结合CD30并释放小分子MMAE。MMAE可结合微管蛋白并破坏细胞的微管网络,导致细胞周期停滞和细胞凋亡。

2000年,FDA批准了首例ADC药物的临床实验:Mylotarg,然而,后续的临床试验未能继续彰显这款新药的疗效,安全性上也引起了一些担忧,因此辉瑞公司曾主动将它撤下市场。直到2011年Adcetris获批上市,长达11年之久抗体偶联药物都一直徘徊在临床试验上。

抗体药物以肿瘤细胞过度表达的抗原HER2、EGFR、CD20等为靶点,化学药物通过连接区和抗体偶联在一起,目前使用的化学药物主要有三种,微管蛋白抑制剂、DNA小沟抑制剂(烯二炔类抗生素)和其它一些类别,这些化学药物与传统的化疗药物相比,对癌细胞具备更强的杀伤效力。

目前ADC药物仍有几项限制性因素有待攻克:药物输送效率低、靶点抗原在正常组织中同样表达以及肿瘤细胞中靶点抗原表达的异质性等。

点评:望着销售额,Adcetris忧从中来:同样是抗体,差别怎么就这么大了!对了,我和利妥昔单抗(就是楼下那个牛掰到没朋友的那位)还是远亲了!

第一个免疫检查点抑制剂

Yervoy(Ipilimumab)

公司:BMS

推荐系数:☆☆☆☆

Yervoy的靶点是细胞毒T淋巴细胞相关抗原4(CTLA-4),通过抑制免疫节点用来激活免疫系统,阻断细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(CTLA-4),使免疫系统能够识别和杀伤肿瘤细胞。2011年FDA批准该药物用于不能手术切除或转移性黑色素瘤患者的治疗。

CTLA-4是一种T细胞活化的负调控因子,Yervoy与CTLA-4结合后,能阻断CTLA-4与其配体CD80/CD86的相互作用。阻断CTLA-4已被证明能够增强T细胞的活化和增殖。

广义的免疫治疗包括免疫检查点抑制剂、免疫细胞治疗、肿瘤疫苗以及免疫系统调节剂等。而CTLA-4单抗正是免疫检查点抑制剂的第一个药物,其后14年上市的两个PD-1单抗更是把免疫检查点抑制剂推向了前所未有的高度。

随着对于免疫检查点机制更加深入的研究,针对这些靶点开发一系列新的单抗先后进入临床试验,包括TIM-3(Tcellimmunoglobulin-3)抗体、VISTA(V-DomainImmunoglobulin-ContainingSuppressorofTCellActivation)抗体、TIGIT(TcellimmunoglobulinandITIMdomainprotein)抗体等。

点评:面对媒体大众的满堂喝彩,Ipilimumab满面春风:它们都是踩在巨人肩膀上的,好像这样夸自己有点不好吧!

第一个肿瘤疫苗

Gardasil

推荐系数:☆☆☆☆

2006年,美国食品与药品管理局(FDA)批准了HPV疫苗的上市,商品名为Gardasil(加德西),用于治疗宫颈癌,该药物可以预防人类乳头瘤状病毒(HPV)引起的癌病变前的子宫颈、阴道和外阴肿瘤。中国在16、17分别引入了两款HPV疫苗,无数的中国妇女热泪盈眶“终于等到你,还好没有放弃”。

肿瘤疫苗通过激活患者自身免疫系统,利用肿瘤细胞或肿瘤抗原物质诱导机体的特异性细胞免疫和体液免疫反应,以达到清除或控制肿瘤的目的。

抗癌疫苗分为两类,一类是预防由病毒感染引起的肿瘤。例如HPV疫苗。另一类是治疗性疫苗,包括T-VEC以及Provenge。但是无论是预防性的还是治疗性的肿瘤疫苗,这些已批准上市或已进入临床试验阶段的肿瘤疫苗都给治疗癌症带来了新希望。

目前肿瘤疫苗已经上市了三款,分别为治疗宫颈癌的HPV疫苗、治疗前列腺癌的Provenge和治疗晚期黑色素瘤T-VEC。

2010年,Sipuleucel-T(Provenge)获得FDA批准,用于治疗前列腺癌。Provenge的有效成分是患者自身免疫细胞和另外一种活性物质(一种旨在让前列腺癌产生免疫反应的蛋白质)的混合物。该疫苗可以刺激患者自身的免疫系统来对抗前列腺癌,是一种新型的自体细胞免疫疗法,适用于晚期前列腺癌患者。2015年10月,FDA批准了溶瘤病毒T-VEC,用于局部治疗术后复发的晚期黑色素瘤。

点评:哥能上榜,完全靠的是实力。能够预防肿瘤,就问你还有谁。

最有希望的小分子肿瘤药物

Lenalidomide(Revlimid,来那度胺)

公司:Celgene

推荐系数:☆☆☆☆☆☆

来那度胺由新基研发,2005年12月27日首次获FDA批准上市(快速审评,孤儿药),2007年6月14日获EMA批准上市,2010年6月25日获PMDA批准上市。该药是沙利度胺类似物,具有免疫调节、抗血管生成和抗肿瘤的作用。用于治疗多发性骨髓瘤(MM);也可用于治疗骨髓增生异常综合征(MSD)所致的输血依赖型贫血和套细胞淋巴瘤。2017年2月FDA批准Revlimid用于治疗维持自体造血干细胞移植。

来那度胺是新基(Celgene)开发的新一代抗肿瘤药,Revlimid最初获批用于多发性骨髓瘤的二线治疗,目前已经广泛应用于多发性骨髓瘤的一线治疗,同时其他适应症范围不断扩大,包括骨髓增生异常综合症,复发或者难治的套细胞淋巴瘤,至少接受过两次治疗的套细胞淋巴瘤,弥散性大B细胞淋巴瘤,造血干细胞移植后多发性骨髓瘤患者的维持治疗等。

它的开发过程可谓是一波三折:它是曾经臭名昭著的沙立度胺(反应停)改造而来的,沙立度胺曾经引发了超过1万例的畸形儿“海豹肢儿”的诞生,被下架了40年之久,但是上世纪末人们发现其在抗炎、抗血管生成等方面有奇效,经过进一步的药物改造和临床研究,就催生了如今这款重磅药物。

环顾肿瘤药物最近几年的销售情况,以罗氏公司贝伐珠单抗(VEGFR单抗)、曲妥珠单抗(HER2单抗)、利妥昔单抗(CD20单抗)为代表的生物药物长期领跑。而随着来那度胺销售额高速增长的速度,在近两年会实现超越,成为肿瘤药物当之无愧的领跑羊。

来源:药渡数据

点评:闷声发大财型-聚光灯留给免疫检查点抑制剂他们去吧,我无所谓,反正我才是肿瘤药物的扛把子!有实力的人就是不一般的任性!

第一个EGFR抑制剂

Gefitinib(Iressa)

公司:阿斯利康

推荐系数:☆☆☆

Gefitinib于2003年5月5日获美国FDA批准上市由阿斯利康上市销售,商品名为Iressa。吉非替尼是首个表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶选择性抑制剂,适用于单药继续治疗铂类和多西他赛化疗失败的局部晚期或转移性非小细胞肺癌。

肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一,已成为恶性肿瘤死亡原因的第一位。非小细胞型肺癌(Non-SmallCellLungCancer,NSCLC)是肺癌最常见的组织学类型,包括鳞状细胞癌(鳞癌)、腺癌和大细胞癌。非小细胞肺癌约占所有肺癌的85%,EGFR在40-85%的非小细胞肺癌患者中检测到过表达。

许多实体肿瘤中存在EGFR的高表达或异常表达,EGFR与肿瘤细胞的增殖、血管生成、肿瘤侵袭、转移及细胞凋亡的抑制有关。针对于EGFR开发的靶向抑制剂或者多靶点激酶抑制剂也是上市肿瘤药物最大的一个种类。

截止目前,总共有5个非小细胞肺癌EGFR-TKI药物经FDA和CFDA批准上市,分别是吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼和奥西替尼。其中,第一代EGFR抑制剂包括:吉非替尼、厄洛替尼和埃克替尼,均为可逆性EGFR抑制剂;第二代EGFR抑制剂包括:阿法替尼,是不可逆性EGFR抑制剂。其特点是分子中含有Michael受体,与EGFR氨基酸残基Cys797或者Cys773氨基酸残基形成共价作用。第三代EGFR抑制剂包括:奥希替尼,是不可逆性EGFR抑制剂,用于EGFRT790M突变阳性的转移性非小细胞肺癌。

点评:人丁兴旺的大家族!不选我,小心我们群殴你。

第一个小分子蛋白激酶抑制剂

Imatinib(格列卫)

公司:诺华

推荐系数:☆☆☆☆☆

伊马替尼是第一个抗肿瘤靶向药物,于2001年被FDA批准上市,用于慢性粒细胞白血病的治疗。伊马替尼通过抑制Bcr-Abl酪氨酸激酶,干细胞因子受体c-Kit和血小板源生长因子受体PDGFR,来切断相应肿瘤细胞赖以生存的关键信号通路,进而达到治疗肿瘤的目的。

作为历史上第一个肿瘤靶向药物,它引领了靶向治疗的浪潮,后面的针对于蛋白激酶开发的小分子抑制剂或多或少都受到了它的影响。至此开始,肿瘤治疗从单一的化疗、放射治疗向靶向治疗、个性化治疗过渡。

除了是开宗立派的肿瘤药物,它在市场的号召力也是不容小觑。

来源:药渡数据

点评:我听别人说这世上有一种重磅炸弹,威力惊人,它只能一直炸呀炸呀。这种重磅炸弹只有一次机会熄火,那就是它的专利快要到期的时候!伊马替尼泪眼婆娑,一边说着一边擦拭了双眼:不说了,说多了,都是泪!

第一个靶向肿瘤生物药

利妥昔单抗(Rituximab)

公司:Pharmstandard和罗氏

推荐系数:☆☆☆☆☆☆

Rituxan(美罗华)由Pharmstandard和罗氏联合研发,于1997年11月26日获得美国食品药品管理局(FDA)批准。利妥昔单抗是一种嵌合鼠/人的单克隆抗体,其与表达在B淋巴细胞表面的CD20抗原结合,通过补体依赖的细胞毒作用(CDC)和抗体依赖的细胞毒作用(ADCC)杀伤肿瘤B细胞。用于治疗非霍奇金淋巴瘤(包括滤泡性淋巴瘤和弥漫性大B细胞淋巴瘤)、慢性淋巴细胞白血病、类风湿性关节炎,是肿瘤药物中的多面手。

研究表明大约90%的非霍奇金淋巴瘤是由不正常的B细胞异常增殖引起的,其表面富含CD20抗原,而在造血干细胞、不成熟B细胞、正常血浆细胞或其他正常组织中不存在CD20抗原。传统的非霍奇金淋巴瘤治疗方式除了杀伤肿瘤细胞,还会损伤健康组织,而Rituxan只特异性的针对不正常的B细胞。因而当同标准治疗方案及巩固性化疗联合使用时,Rituximab可显著改善CD20阳性ALL患者的痊愈率及整体生存率。

除了卓有疗效的临床表现,利妥昔单抗在市场上可谓是一路高歌猛进,常年占据着肿瘤药物的第一名,也是第一大肿瘤药企罗氏的当家花旦,同贝伐珠单抗(VEGFR单抗)、曲妥珠单抗(HER2单抗)三剑定天下。

即使上市已经二十来年,利妥昔单抗市场的影响力依旧是摧枯拉朽一般。但随着生物仿制药不断被批准上市,罗氏的三个当家单抗慢慢也受到了不小的冲击。

点评:二十如一年,原来的配方,一如既往,不给中间商赚差价。

结语:

二十年,我们见证了抗肿瘤药物的蓬勃发展,见证了第一个靶向生物药物利妥昔单抗、第一个小分子蛋白激酶抑制伊马替尼、……

同时见证了肿瘤治疗逐渐从开始的化疗走向更人性的精准医疗,根据更多的生物标志物,将不同患者分层,提高总体的响应率,提高研发上市速度,如Keytruda凭借生物标志物的筛查,PD-L1及MSI作为患者分类的明确依据,在2017年5月这一个月内连续拿下三个适应症。

即使,我们备受瞩目的免疫疗法也存在着种种问题,但是我们相信经过我们不懈的努力,我们可以攻克肿瘤这个难关。

篇幅有限,难以囊括大家心目中所有的肿瘤药物,希望大家多多补充!

参考文献:

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